十津川・隠岐　夢街道マラニック　　五條〜十津川編

参加申込書

郵送かFAXにてお送り下さい。(10日たっても返信がない場合は必ずお電話下さい)

氏名(ふりがな) 年齢　　　　歳　　　　　　　　　血液型
生年月日　　　年　　月　　日
住所　〒　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		 職業　　　　　　　　　　　所属クラブ
連絡先

TEL
FAX
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誓約書

私は、このマラニック参加にあたり、誓います。
マラニック中の事故や疾患等も一切自分の責任とし、
主催者に対しては何らご迷惑をかけません。
またマラニック当日は、主催者の指示を厳守し、マイペースを守り、
安全第一に行動します。
平成　　　年　　　月　　　日
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

住所

★参加申込　　10月30日必着。参加費2.500円をお振込み下さい。
　　　　　　　　　　もしくは、奈良県担当(芝田公一)、隠岐担当(武田浩志)にご持参下さい。

★振込み先　　ぱるる　記号15360 　　番号2845761 　武田浩志